Valor de la preponderancia direccional laberíntica para el diagnóstico topográfico de lesiones vestibulares

Dra. Eulalia Alfonso Muñoz

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ARTÍCULO ORIGINAL

Valor de la preponderancia direccional laberíntica para el diagnóstico topográfico de lesiones vestibulares.

Value of the directional labyrinthine preponderance for the topographical diagnosis of vestibular lesions.

MSc. Eulalia Alfonso Muñoz

I Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". La Habana, Cuba

RESUMEN

Introducción: La preponderancia direccional laberíntica es un signo de asimetría vestibular, el predominio direccional es un fenómeno que puede ser originado por la interrupción de los estímulos facilitadores que vienen del laberinto periférico o por interrupción contralateral de los estímulos inhibidores que se originan principalmente en el cerebelo, en la corteza cerebral y en el sistema reticular, Objetivos: Determinar la respuesta laberíntica al estímulo bicalórico, Métodos: Se realiza estudio descriptivo transversal en un grupo de 140 pacientes con afección vestibular, para comprobar la presencia o no de preponderancia laberíntica direccional e identificar la topografía de dichas lesiones, Resultados: Se evidencia que el 91.7 % de los enfermos con sospecha o certeza de lesión central presentó preponderancia direccional laberíntica (PDL), al contrario de los que presentaron lesión periférica, donde el 52,6 % mostró ausencia de esta variable. Conclusiones: Se concluye que la presencia de preponderancia direccional laberíntica (PDL) es un signo significativo que puede evidenciar daño en el sistema nervioso central.

Palabras clave: Electronistagmografía, preponderancia direccional laberíntica (PDL), índice de fijación ocular.

ABSTRACT

Introduction: The directional labyrinthine preponderance is a sign of vestibular asymmetry, the directional prevalence it is a phenomenon that can be originated by the interruption of the stimuli facilitators that they come from the outlying labyrinth or for interruption contralateral of the stimuli inhibitors that originate mainly in the cerebellum, in the cerebral bark and in the reticular system, Objectives: To determine the labyrinthine answer to the bicaloric stimulus, Methods: It is carried out descriptive traverse study in a group of 140 patients with vestibular affection, to check the presence or not of labyrinthine directional preponderance and to identify the topography of this lesions, Results: It is evidenced that 91.7 % of the sick persons with suspicion or certainty of central lesion presented directional labyrinthine (PDL) preponderance, contrary to those that presented outlying lesion, where 52,6 % showed absence of this variable. Conclusions: It concludes that the presence of directional labyrinthine (PDL) preponderance is a significant sign that can evidence damage in the nervous central system.

Key words: Electronystagmography, directional labyrinthine preponderance (PDL), index of ocular fixation

INTRODUCCIÓN

La preponderancia direccional laberíntica es un signo de asimetría vestibular, este parámetro es posible medirlo cuando se realiza la estimulación bicalórica con agua a 30 y 44 º centígrados en ambos oídos respectivamente.

El predominio direccional es un fenómeno que puede ser originado por la interrupción de los estímulos facilitadores que vienen del laberinto periférico o por interrupción contralateral de los estímulos inhibidores que se originan principalmente en el cerebelo, en la corteza cerebral y en el sistema reticular. ¹

Los acontecimientos que ocurren se definen porque las intensidades picos de las respuestas calóricas son más fuertes en una dirección que en la otra, cualquiera que sea la prueba o el lado que se haya utilizado para producirlo, es decir en el caso de la estimulación bicalórica si el nistagmo que aparece al estimular el oído derecho con agua fría (30º C) o el izquierdo con agua caliente (44 º C) es más intenso, existe una PDL izquierda. ^{2, 3}

Esta información puede obtenerse a través de la electronistagmografía que actualmente se utiliza con fines de diagnóstico, provee un registro permanente de la posición y movimiento del globo ocular identificando cambios en el campo eléctrico alrededor del ojo al modificar la posición de este, su base radica en los cambios de la diferencia del potencial corneoretiniano detectados en los electrodos próximos a los ojos, el ojo se comporta como un dipolo eléctrico, en que la córnea posee carga positiva y la retina negativa.

Los parámetros a observar son duración e intensidad del nistagmo inducido, la velocidad del componente lento del nistagmo (VCLN), la frecuencia de los pulsos, la amplitud o una combinación de estos.

MÉTODOS

Se realiza un estudio descriptivo, analítico, transversal de un grupo de 140 pacientes portadores de lesiones vestibulares a los cuales se les realizó electronistagmografía (ENG) en el período comprendido de enero de 2008 a enero de 2009, en el Hospital Militar “Dr. Carlos J. Finlay”, tomando como referencia los valores de PDL como parámetro para determinar diagnóstico topográfico de dicha lesiones, comparando con los resultados obtenidos en el índice de fijación ocular (IFO).

Para realizar registro eléctrico del nistagmo se utilizó equipo Neuropak Zigma, japonés, en su versión para ENG. La calibración del equipo para las distintas respuestas se realizó con un estimulador nistágmico o cruz de calibración con movilidad horizontal y vertical, modelo SLL- 1500, de 117volts, japonés, de 2001, que se reguló para una separación de 20 grados.

La consideración de los parámetros cuantitativos se realizó utilizando para el IFO la fórmula que divide la VCLN con ojos abiertos entre la VCLN con ojos cerrados, aceptando como valor normal menor de 0,8 º⁄seg., sospechoso de lesión central valores entre 0,8 y 0,9 º⁄seg. y certeza de lesión central valores igual o mayor de 1 º⁄seg. Para cuantificar la diferencia en la intensidad de la respuesta calórica de los oídos se utilizó la fórmula propuesta por Jongkees y Philipszoon para la PDL.

En esta fórmula, RW, RC, LW y LC son las velocidades picos de la fase lenta del nistagmo, como respuesta a las irrigaciones con agua caliente a la derecha, fría a la derecha, caliente a la izquierda y fría a la izquierda respectivamente, se acepta ampliamente como normal una diferencia entre un oído y otro de 20 a 30 %. ¹

Como el sistema vestibular está en íntima relación con el coclear, a todos los pacientes se les realiza audiometría liminar a intensidades de 0 a 100 decibeles a frecuencias de 125 a 8000 Herz con equipo Japonés Rion-AA 79.

RESULTADOS

De los 140 pacientes estudiados se obtuvo una positividad en las electronistagmografías en un 81,4 % y al comparar este dato con los resultados obtenidos en las pruebas audiométricas se observa, que de estos casos el 41,2 % no presentó trastornos en la audición, sin embargo, el mayor número de pacientes (55,3 %) con hipoacusia neurosensorial arrojó resultados positivos en la ENG. Cabe resaltar que el 65,4 % de enfermos con hipoacusia conductiva presentó negatividad de la ENG. (Tabla 1 y Tabla 2).

Del total de enfermos con electronistagmografías positivas en el 31,6 % se evidenció la presencia de preponderancia direccional laberíntica y llama la atención que la mayoría de los casos (68,4 %) no tuvieron esta alteración (Tabla 3).

Teniendo en cuenta la totalidad de los casos estudiados con ENG positiva, del 31,6 % de enfermos con PDL, el 2,6 % presentó lesión periférica, el 10,5 % sospecha de lesión central y el 18,4 % certeza de la misma (Tabla 4).

No obstante, particularizando este valor podemos señalar, que de los 36 casos con PDL (100%), el 8,3 % presentó lesión periférica, el 33,3 % sospecha de lesión central y el 58,4 % certeza de la misma.

Haciendo una comparación entre los resultados obtenidos al aplicar a la totalidad de los casos estudiados la prueba vestibular tradicional de Hallpike y la electronistagmografía, es meritorio resaltar que hubo un 37,7% de pacientes con prueba vestibular negativa que arrojaron una positividad en la ENG por lo que estaban enfermos (falsos negativos), no evidenciándose esta alteración en la prueba vestibular tradicional. (Tabla 5)

DISCUSIÓN

El equilibrio humano se rige por la interacción de tres sistemas: el visual, el vestibular y el propioceptivo. El sistema oculomotor recibe aferencias visuales, vestibulares y cervicales, esta información logra estabilizar la mirada a través de unos reflejos que actúan sobre la musculatura ocular extrínseca, pero también sobre la cervical y sobre los músculos del control postural. ^{4, 5}

La ENG es un método que permite estudiar cuantitativamente las diferentes alteraciones de los movimientos oculares ante determinados estímulos, por supuesto sin minimizar la exploración clínica, que en numerosas ocasiones es suficiente para llegar a un diagnóstico.

El dipolo retinocorneal para obtener el registro de los movimientos oculares tiene como base que los movimientos del globo ocular dentro de las órbitas modifican el campo eléctrico de la cara y colocando electrodos cercanos al ojo se establece una derivación eléctrica entre ellos que se puede amplificar y registrar. Estos conceptos fueron los aplicados en los pacientes incluidos en esta investigación, obteniéndose los resultados reflejados en la tabla 1 y tabla 2, en esta última es meritorio resaltar el predominio de la positividad de los hallazgos de la ENG en los casos con hipoacusia neurosensorial, esta suele aparecer con más frecuencia asociada a pérdidas laberínticas y parálisis facial, por lo que se explica el mayor porcentaje de este tipo de hipoacusia relacionada con hallazgo nistagmográfico.

Muchos autores ^{4, 5, 6, 7} afirman que desde el punto de vista embriológico, el órgano de la audición se desarrolla después que el del equilibrio, aunque la diferencia en tiempo es breve. El origen filogenético y ontogenético de las porciones coclear y vestibular del laberinto, la identidad de cada uno de sus nervios y la distribución de las arterias que lo irrigan, determinan en qué lugar ocurre el daño ante diversos estímulos, por eso existen reportes 5, 6 que cada sistema puede ser afectado selectivamente, lo que no coincide totalmente con los resultados obtenidos en esta investigación.

Los pacientes con hipoacusias neurosensoriales resultaron tener el mayor número de electronistagmografías positivas (55,3 %), ya que la espira basal de la cóclea solo recibe irrigación de una arteriola terminal, esta particularidad la hace más lábil y susceptible a lesiones de cierta gravedad, por supuesto cabe señalar que a este nivel se recepcionan los tonos que van de 2000 a 11000 ciclos por segundo, esto supone que dada la menor resistencia de la espira basal a las distintas noxas por su menor irrigación, las lesiones del órgano de Corti se traducen en pérdida de los tonos agudos. ⁴

Otro hecho de gran importancia para el entendimiento de los resultados obtenidos, es que existe una estrecha vinculación anatómica entre el laberinto anterior y posterior, ambos bañados por los mismos líquidos peri y endolinfáticos contenidos en un mismo saco membranoso cocleovestibular, lo que hace frecuente la afectación de ambos laberintos en los distintas alteraciones.

En esta investigación se puede señalar la diferencia considerable que existe entre la negatividad de la prueba (65,4 %) en las hipoacusias conductivas y la positividad (55,3 %) en las hipoacusias neurosensoriales. En el primer caso se resalta la especificidad adecuada de la prueba, pues en las sorderas conductivas priman las alteraciones anatómicas que no evidencian daño nervioso, en contraste con la sensibilidad adecuada del proceder en el segundo caso, donde predominan las alteraciones nerviosas, resaltándose verdaderamente los casos enfermos en correspondencia con los parámetros que se miden en esta técnica.

En la tabla 3 a pesar de que el número de pacientes con preponderancia direccional es sólo de un 31.6 %, la significación es importante (p = 0,000), porque en estos casos el pronóstico de la lesión es reservado. Algunos autores afirman que este signo aparece en lesiones a cualquier nivel de las vías oculomotoras, de los impulsos facilitadores e inhibidores que emergen de los núcleos vestibulares en su porción inferior, por debajo del nivel del surco bulboprotuberancial, los impulsos inhibidores del tono vestibular proceden primordialmente del cerebelo y del cerebro por medio del sistema de fijación óptica. ^{1, 8, 9}

Otros autores ^{10,
11} plantean, que la preponderancia direccional pura puede afectar primordialmente al utrículo y dejar indemnes a los conductos semicirculares, sin embargo, Corvera ¹ asevera, que las lesiones cerebrales pueden producir preponderancia direccional, principalmente por lesiones a nivel del lóbulo temporal y de las circunvoluciones angular y supramarginal. Este autor considera la preponderancia direccional como signo de lesión vestibular central hacia el lado de la lesión.

Sin embargo, otros autores ^{12, 13} han señalado que la preponderancia direccional puede asociarse también con lesión periférica, teniendo en cuenta este fenómeno como resultado de una lesión de los elementos que influyen en el tono vestibular de un lado, considerándolo como la resultante de la suma algebraica de los impulsos facilitadores e inhibidores que emergen de los núcleos vestibulares. Los estímulos facilitadores provienen fundamentalmente del laberinto periférico y en particular de la mácula utricular.

En el grupo de casos estudiados en esta investigación, el 58,4 % de los pacientes con preponderancia direccional presentó una lesión central, por lo tanto, no se evidencia lo planteado por los autores antes mencionados y sí se coincide con los enunciados de Corvera. ¹

Lo que sí es evidente, que en presencia de una preponderancia direccional hacia el lado de la lesión, el pronóstico es reservado y mientras no se demuestre lo contrario el daño central es demostrable.

Al coincidir la existencia de preponderancia direccional con un índice de fijación ocular sugestivo de sospecha o certeza de lesión central (91,7 %) en un paciente con lesión vestibular, podemos asegurar que el daño afecta en alguna medida al sistema que lleva la información vestibular a alguna zona o del tallo cerebral o del cerebelo.

Lo planteado anteriormente demuestra que el reconocimiento de determinados síntomas como de origen cerebeloso, en pacientes con lesión vestibular que tengan preponderancia direccional, sea extremadamente difícil, debido, no al déficit propio del órgano, sino a degeneración neuronal transcerebelosa en otros niveles del sistema nervioso. Además, otra dificultad que aparece al intentar relacionar determinados signos con su lesión topográfica, es la ocasionada por la plasticidad extrema de las funciones cerebelosas, que determina la desaparición de los mismos progresivamente y no quede huella clínica que corresponda a este evento, que sólo será demostrable con una electronistagmografía.

Para determinar topográficamente si una lesión vestibular es de origen central o periférica, la electronistagmografía brinda elementos determinantes basándose en la diferencia de las amplitudes de la velocidad del componente lento del nistagmo con ojos abiertos (donde lógicamente hay una inhibición del mismo) y cerrados (donde el nistagmo está en su mayor intensidad), lo que da como resultado el índice de fijación ocular.

El índice de fijación ocular aporta datos esenciales que con certeza orientan hacia la localización de la lesión o el daño que la misma pueda haber provocado en todo el trayecto del vestíbulo hasta las vías, núcleos, centros o estructuras centrales (cerebrales o cerebelosas).

En la tabla 4 se muestra como el resultado de la valoración del índice de fijación ocular (IFO) permitió determinar, comparándolo con la presencia o no de PDL, cuales casos presentaron lesión periférica, sospecha de lesión central y certeza de la misma, lo que orienta con bastante fidelidad el pronóstico de la enfermedad.

El cerebelo juega un papel fundamental en estas funciones, las vías nerviosas aferentes y eferentes lo conectan con el cerebro, el tronco cerebral, el sistema vestibular y la médula espinal.

La parte anterior del cerebelo es de especial interés para la regulación del equilibrio vestibular y ocular. Las informaciones desde estos centros cerebelosos son enviadas al núcleo fastigii donde se resumen o condensan para ser enviadas en forma interactiva hacia los núcleos vestibulares. ^{14, 15}

La proyección cerebelosa de los núcleos del tallo cerebral se establece de forma compleja, siendo una de ellas los núcleos vestibulares que reciben aferentes laberínticas y envían sus eferentes hacia la corteza del lóbulo flóculo nodular, los que también reciben fibras primarias directas vestibulares, constituyendo la única circunstancia en la que el cerebelo recibe fibras exteroceptivas primarias. Esto explicaría la amplia relación existente en el mecanismo inhibitorio o no del nistagmo, que aparece en los enfermos con trastornos vestibulares, siendo evidente en el grupo de casos estudiados al cual se le aplicó la electronistagmografía. ¹

Recientemente se ha podido comprobar que información exteroceptiva visual y auditiva llegan al cerebelo por dos caminos: se origina en la corteza visual y auditiva, llega a los núcleos del puente y a través de ellas al cerebelo y otra que se origina en la corteza cerebral, termina en la placa cuadrigémina en particular de los colículos inferiores, parte de la vía de asociación hacia los núcleos del puente y de estos a la corteza cerebelosa. Al aceptar estos enunciados se puede decir que es posible que todos estos fenómenos que se producen al estudiar el nistagmo con fijación visual estén directamente relacionados con estos procesos, aunque afirmar la asociación de la naturaleza cerebelosa de un signo o síntoma determinado es particularmente difícil, inclusive de forma experimental. ^{15, 16}

Al establecer una comparación entre los resultados que se obtienen con la prueba vestibular tradicional de Hallpike y la electronistagmografía, se puede observar como aparece en la tabla 5, que esta última ofrece muchas más bondades en el estudio de pacientes con enfermedad vestibular. La positividad de la electronistagmografía en la totalidad de los casos con prueba vestibular positiva nos afirma la efectividad de esta técnica al mostrar los pacientes que verdaderamente están enfermos, también evidencia a individuos que a pesar de tener resultados negativos en la prueba vestibular estaban enfermos al presentar alteraciones en la ENG (falsos negativos), lo que nos hace plantear las limitaciones de la prueba vestibular.

La prueba vestibular propuesta en 1942 por Hallpike y colaboradores, no ha perdido vigencia y sus enunciados fisiológicos son las bases de la electronistagmografía, no obstante, no brinda información exacta al hacerse la observación del nistagmo con la mirada del paciente fija, clásicamente se investiga el fenómeno por observación directa, lo que pone el obstáculo de la fijación visual, además, movimientos oculares fijos y débiles pueden pasar inadvertidos para el explorador. Los avances de la electrónica han permitido contar con la electronistagmografía para pruebas rutinarias, permitiendo estudiar características del nistagmo con mucha mayor precisión y valorar aspectos cuantitativos como la duración, la amplitud, la frecuencia, así como la velocidad angular de la fase lenta y aspectos cualitativos como disritmias, pausas, debilidades, preponderancias y el comportamiento con la fijación visual.

CONCLUSIONES

La electronistagmografía resultó positiva en el mayor número de casos estudiados, fundamentalmente en los pacientes con hipoacusia neurosensorial y al ser comparada con la prueba vestibular, esta última fue insuficiente al dar una proporción elevada de casos falsos negativos; en otro apartado arrojó la presencia de preponderancia direccional laberíntica en los casos con certeza de lesión central.

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Recibido: 15 de junio de 2012.
Aprobado: 15 de octubre de 2010.

Eulalia Alfonso Muñoz. Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”. La Habana, Cuba. Correo electrónico: eulaliaalfonso@infomed.sld.cu

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